تومور بورد عمومی انستیتو کانسر- سال 1396 : مورد منتخب شماره 6:

تاریخ طرح در تومور بورد: 7/2/1396 و 21/2/1396 (سومین و ششمین جلسه سال 96)

تاریخ انتشار اولیه: 28/2/1396

نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی دکتر سعید فرزانه فر

مسئول هماهنگی و پیگیری: دکتر زهرا صدیقی

اعضای تومور بورد، اظهار نظر کننده در این مورد: دکتر آموزگار هاشمی- دکتر فرشته انسانی- دکتر علیرضا باقری-  دکتر امیرمحسن جلائی فر- دکتر علی زارع-دکتر فرهاد سمیعی- دکتر فرهاد شاهی- دکتر رمضانعلی شریفیان دکتر شهریار شهریاران- دکتر محمد شیرخدا- دکتر سید رضا صفائی - دکتر مامک طهماسبی- دکتر رامش عمرانی پور- دکتر سعید فرزانه فر- دکتر حسین قناعتی- دکتر افسانه مداح - دکتر فریدون معماری-  دکتر مهرزاد میرزانیا- دکتر معصومه نجفی-

پیگیریها: ......

موضوع: ملانوم آنال

معرفی اجمالی بیمار:

خانم 72 ساله ای در بهمن ماه 1395 (حدود 3 ماه قبل) با شکایت از درد و خونریزی آنال بررسی و با تشخیص بالینی پرولاپس/ تشخیص افتراقی هموروئید پیشرفته، کاندید جراحی شده. در بررسی کولونوسکوپی اینترنال هموروئید داشته و سایر نواحی کولون طبیعی بوده است. بیمار اسفندماه مورد هموروئیدکتومی قرار گرفته. پاتولوژی Malignant melanoma گزارش شده است و تمام نمونه برداشت شده مبتلا بوده است (حاشیه سالمی نداشته). 

سابقه بیماریهای قبلی:

در سال 1382 (14 سال قبل) بعلت توده تخمدان چپ مورد عمل جراحی TAH-BSO قرار گرفته و پاولوژی Cyst-adenocarcinoma تخمدان چپ گزارش شده. متعاقباً درمانی دریافت نداشته و در دوره فالوآپ تا سال 1395مشکل خاصی نداشته است. بیمار از یبوست مزمن و طولانی شکایت داشته.

بطور خلاصه خانم 72 ساله، با سابقه TAH-BSO در 14 سال قبل بعلت درد و خونریزی آنال بررسی و بعنوان هموروئید داخلی عمل شده و پاتولوژی ملانوم گزارش شده است. بررسی های بعد از عمل گرفتاری بیشتری نشان نداده.:

سئوال از تومور بورد: 

1- ضایعه فعلی ، ملانوم مخاط ناحیه آنال محسوب می شود و نمونه برداشت شده تنها در حد بیوپسی دارای ارزش است. چه بررسی های تشخیصی دیگری لازم است؟

2- آیا با توجه به شرایط( طبیعی بودن مناطق لنفاوی کشاله ران دو طرف- یافته های تقریباً طبیعی در تصویر برداری شکم و لگن و قطع خونریزی) درمان موضعی توصیه می شود یا رادیکال؟

3- مناسب ترین درمان موضعی (در فرضی که این درمان توصیه شود) چیست؟ غدد لنفاوی چگونه قابل ارزیابی و قابل اداره خواهند بود؟  رادیوتراپی نقشی دارد؟

4- پیش آگهی چگونه خواهد بود؟

اهداف آموزشی:

·         آشنائی با ملانوم مخاطی و تفاوت های آن با ملانوم پوستی

·         تشخیص و مرحله بندی ملانوم مخاطی کانال آنال،

·         آشنائی با روش های درمانی اعم از جراحی و ادجوانت ملانوم مخاطی

·         آشنائی با ارزیابی غدد لنفاوی منطقه ای درناژ کننده منطق مبتلای آنال به ملانوم

کلمات کلیدی:

فارسی:

ملانوم بدخیم- کانال آنال-ملانوم مخاطی- غدد لنفاوی سنتینل-  

لاتین: 

Malignant melanoma- Anal canal- Mucosal melanoma- Sentinel lymph node

مذاکرات تومور بورد:

مقدمه:

کلیاتی در مورد ملانوم مخاطی و ملانوم کانال آنال:

ملانوم برخاسته از اپی تلیوم پوششی دستگاه تنفس، لوله گوارش، و مجاری ادراری-تناسلی، که همه آنها دارای ملانوسیت[1] هستند، ملانوم مخاطی[2] نامیده می شود. در پوست نیز خاستگاه ملانوم ملانوسیتهای جلدی هستند.  از آنجائیکه ملانوم مخاطی همانند ملانوم پوستی به راحتی قابل رویت نیست و دیرتر تشخیص داده میشود.ملانوم مخاطی پیش آگهی وخیم تری نسبت به ملانوم پوستی دارد. بعلت نادر بودن و بعلت بیولوژی منحصر بفرد و چالش های بالینی، اطلاعات علمی وسیعی راجع به ملانوم های مخاطی و نحوه اداره بهینه آنها[3] موجود نیست. بطور خلاصه ملانومهای مخاطی ویژگی های زیر را دارا هستند (1):

·         حدود 1 % کل ملانوم ها را تشکیل می دهند

·         ضایعات ملانوم مخاطی نواحی سر و گردن، آنورکتال و   ولووواژینال[4] بترتیب 55 ، 24 و 18 درصد موارد ملانوم مخاطی را تشکیل می دهند

·         برخلاف ملانوم پوستی، که مواجهه با اشعه ماوراء بنفش، ریسک فاکتور اصلی است، برای ملانوم مخاطی عامل خطر مستعد کننده ای شناخته نشده است

·         قریب 20% موارد ملانوم مخاطی چند کانونی[5] هستند (بر خلاف ملانوم پوستی که 5% موارد چند کانونی هستند)

·         قریب 40%  موارد ملانوم مخاطی آملانوتیک هستند(بر خلاف ملانوم پوستی که کمتر از 10% آملانوتیک هستند)

سئوال: مرحله بندی ملانوم مخاطی چگونه است؟

مرحله[6] I : بیماری لوکالیزه موضعی از نظر بالینی

مرحله II :گرفتاری غدد لنفاوی منطقه ای

مرحله III : گرفتاری متاستاتیک دور دست

سئوال: آیا بین بیماری تومور تخمدانی 24 سال قبل و ملانوم مخاطی فعلی رابطه ای برقرار است؟

این ارتباط قابل رد یا قابل اثبات نیست. در مطالعات و شواهد علمی بین ضایعات جلدی، نظیر Congenital nevi ، Atypical nevi ، سابقه قبلی ملانوم، زمینه یا استعداد ژنتیکی[7](2)، سرطان های پوستی غیر ملانومی، سرطان پروستات در مردان، ایمونوساپرسیون (اکتسابی یا داروئی) ، سیگار کشیدن، مصرف داروهای کنتراسپتیو، هورمون درمانی بعد از یائسگی و بعضی عوامل خطر تغذیه ای و شغلی ، و ابتلا به ملانوم ارتباط برقرار است(3). این رابطه در مورد آندومتریوز نیز مطرح شده است ولی در مورد تومورهای تخمدانی تصریح نگردیده. گزارش این مورد می تواند شروعی بر طرح این ارتباطاحتمالی در نوشتجات علمی باشد.  

سئوال: در مواردی که ملانوم مخاطی آنورکتال به اثبات می رسد، چه بررسی هائی از نظر ارزیابی مرحله بیماری ضروری است؟

ارزیابی اولیه بیماران مبتلا به ملانوم مخاطی آنورکتال شامل معاینه فیزیکی رکتوم[8]، اولتراسونوگرافی رکتال[9]، و سی تی اسکن و/یا تصویربرداری با PET[10] برای ارزیابی متاستاز دور دست[11] است.

سئوال: چرا مرحله بندی در شروع درمان ملانوم آنورکتال مهم است؟ حتماً باید انجام شود؟

 بیماران مبتلا به متاستاز به غدد لنفاوی یا متاستاز دوردست بطور خاص پیش آگهی وخیمی[12] دارند. در یک مطالعه توسط SEER در  183 بیمار میانه بقا به تفکیک مراحل I و II و III بترتیب 24 ماه، 17 ماه و 8 ماه بوده است.

سئوال: اگر بیماری لوکالیزه باشد و متاستازی کشف نشود، پیش آگهی همواره خوب است، یا به عوامل دیگری هم وابسته است؟

عواملی که بر پیش آگهی مرحله لوکالیزه ملانوم آنورکتال مؤثرند عبارتند از، وجود تهاجم پری نورال، اندازه تومور، ضخامت تومور، و نوع ملانوم آملانوتیک

اگر ملانوم آنورکتال موضعی (لوکالیزه باشد) استاندارد درمانی چیست؟

·         UpToDate:

o       درمان جراحی است. هدف اولیه جراحی رسیدن به حاشیه های سالم[13] از تمام جهات است.

سئوال: آیا حفظ اسفنگتر مقدور است ؟ در چه مواردی رزکسیون آبدامینوپرینه آل انجام می شود؟

اکسیزیون جراحی با حفظ اسفنگتر[14] درمان انتخابی ملانوم آنورکتال لوکالیزه و موضعی است. رزکسیون رادیکال، آبدامینوپرینه آل برای بیمارانی که بیماری حجیم موضعی دارند، تومور به اسفنگتر دست اندازی نموده، یا تومور پس از جراحی اولیه، عود نموده است انجام می گردد.  

Active surveillance following orchiectomy for stage I testicular germ cell tumors

سئوال : آیا در زمان جراحی ملانوم مخاطی آنورکتال، لنفادنکتومی اینگواینال باید انجام شود؟ یک طرفه؟ دو طرفه؟ چگونه؟

 لنفادنکتومی اینگواینال فقط در بیمارانی که گرفتاری واضح غدد لنفاوی اینگواینال دارند باید انجام شود. لنفادنکتومی پروفیلاکتیک دوطرفه، با توجه به مربیدیته بسیار بالا نباید انجام شود و ثابت نشده برای بیماران فایده ای داشته باشد.

سئوال: اگر منطقه لنفاوی در معاینه آلوده نباشد، ولی ظن قوی ابتلای میکروسکوپیک از نظر بالینی وجود داشته باشد، لنفادنکتومی اینگواینال باید انجام شود؟ یک طرفه؟ دو طرفه؟ چگونه؟

مطالعات متعدد گذشته نگر بررسی شده است. بعضی گزارشات کنترل موضعی بهتری بدنبال لنفادنتومی پروفیلاکتیک گزارش نموده اند، اما این عمل جراحی با مربیدیته بالا و محدودیتهای فونکسیونل متعددی همراه بوده است. از طرفی مطالعات گذشته نگر در مورد روشهای محافظه کارانه تر اکسیزیون وسیع موضعی (بدون لنفادنکتومی) در بقای کلی اختلافی گزارش ننموده اند. براین اساس لنفانکتومی پروفیلاکتیک انجام نمی شود.

نظریه دکتر فرزانه[15]:

 با پیشرفت روشهای بیوپسی غدد لنفاوی سنتینل، امکان نشاندار نمودن و بیوپسی از این غدد، در زمان اعمال جراحی وسیع موضعی وجود دارد. حتی این امکان فراهم است که همزمان با عمل جراحی یا قبل از آن ، رادیو داروی مخصوص لنفوسینتی گرافی در اطراف تومور تزریق گردد و بسته به محل تومور ، غده یا غدد لنفاوی نگهبان در لگن یا ناحیه اینگوینال یک طرفه یا دوطرفه مشخص گردد. میتوان با تصویربرداری SPECT یا  SPECT/CT محل دقیق غدد لنفاوی نگهبان را مشخص نمود و برای جراح جهت بیوپسی غدد مربوطه معرفی کرد. پس از بیوپسی اکسیژنال غدد لنفاوی توسط جراح نمونه ها به بخش پاتولوژی فرستاده شده و در مدت زمان کوتاه با تکنیک فروزن سکشن غدد لنفاوی درگیر مشخص میگردد. سپس جراح بر اساس گزارش پاتولوژیست ناحیه و یا نواحی درگیر را تحت دایسکشن کامل غدد لنفاوی قرار می دهد.

سئوال : در این بیمار اقدام جراحی انجام شده تنها بمنزله بیوپسی است، حاشیه ها و عمق نامعلوم است. نواحی اینگواینال در بررسی ها فاقد درگیری بوده است. متاستاز دوردست نیز کشف نشده. درمان انتخابی چست؟

 علیرغم اینکه در ام آر آی گزارشی از تومور موضعی باقیمانده نشده است؟ به اکسیزیون وسیع موضعی نیاز می باشد. بنظر نمی رسد اسفنگتر درگیر باشد، ولی آندوسونوگرافی (EUS ) قبل از عمل توصیه میشود. در مورد اداره مناطق لنفاوی در زمان عمل، پیشنهاد دکتر فرزانه توصیه میشود (بیوپسی غده لنفاوی سنتینل پس از تزریق نوکلئوتید همزمان عمل جراحی و در بستر رزکسیون).

یادآوری اخلاقی:

بیمار باید توجیه و نسبت به این اقدام آگاهی و رضایت داشته باشد، چون ثابت نشده در سرنوشت نهائی زندگیش تأثیری داشته باشد

سئوال: پیش آگهی پس از درمان وسیع موضعی چگونه خواهد بود؟

علیرغم درمان وسیع موضعی، اغلب بیماران سرانجام متاستاز پیدا می کنند. بنابراین ملاحظات مربوط به کیفیت زندگی در انتخاب روش و وسعت عمل جراحی باید دخالت داده شوند.

سئوال: با این اوصاف ملاحظات معتبر جراحی کدامند؟

مهمترین ملاحظه جراحی رسیدن به حاشیه های سالم رزکسیون است (R0[16]). در یک مطالعه توسط ثبت سرطان ملی سوئد[17]، بقای 5 ساله بیمارانی که مورد R0 رزکسیون  قرار گرفتند 19% و در مواردی که رزکسیون کامل موضعی میسر نبود، 6% گزارش شد(4). در آنالیز چند متغییری[18]، وضعیت رزکسیون[19] و مرحله تومور[20] بطور معنی دار با پیش آگهی ارتباط داشتند، اما نوع رزکسیون (اکسیزیون وسیع موضعی یا رزکسیون آبادمینوپرینه آل) معنی دار نبود. غدد لنفاوی مزورکتال، دیواره لگن و اینگواینال، در ملانوم آنورکتال در مظان ابتلا هستند. اطلاعات موجود حاکی از آن است که در بیمارانی که مورد رزکسیون رادیکال قرار می گیرند، درگیری لنفاوی نتیجه را پیش بینی نمی کند و بیوپسی غدد لنفاوی سنتینل نقش ثابت شده ای در این بیماران ندارد (5).

سئوال : اگر تومور ملانوم موضعی و محدود به مخاط آنورکتال باشد، به درمان ادجوانت نیاز خواهد بود؟ رادیوتراپی؟ درمان سیستمیک؟ چگونه؟

·         رادیوتراپی: رادیوتراپی ادجوانت برای ملانوم آنورکتال ممکن است کنترل موضعی-منطقه ای را بیفزاید، علیرغم فقدان اطلاعات در مورد تأثیر این درمان بر بقای کلی (6). اکسیزیون موضعی با حفظ اسفنگتر و رادیوتراپی (hypofractionated) بعد از آن، بعنوان درمان جایگزین رزکسیون آبادمینوپرینه آل ، و در تلاش برای پیشگیری از عود موضعی و حفظ کیفیت زندگی ، استفاده شده است. در تجربه ام دی آندرسون[21] در 54 بیمار در دوره 20 ساله، این روش در 82% موارد با کنترل موضعی همراه بوده است، اگرچه بقای کلی 5 ساله فقط 30% بوده است (7).

·         درمان سیستمیک: در ملانوم پوستی و بیماران با غدد لنفاوی مثبت ، درمان ادجوانت با دوزهای بالای اینترفرون آلفا یا  ipilimumab کاربرد دارد. در ملانومهای مخاطی در مورد نقش درمان سیستمیک اطلاعات محدودی موجود است، بطور روتین توصیه نمی شود و باید به کارازمائی های بالینی مراجعه شود. 

نتیجه گیری و توصیه در مورد این بیمار :

·         انجام EUS

·         جراحی وسیع موضعی با حفظ اسفنگتر (در صورت عدم ابتلای اسفنگتر در EUS)

·         در صورت رضایت آگاهانه بیمار بیوپسی از غده / غدد لنفاوی سنتینل با تزریق همزمان رادیواکتیو  در بستر رزکسیون

·         رادیوتراپی ادجوانت

مطالعه رفرانس 8 در مورد "درمان سیستمیک ملانوم آنورکتال" و رفرانس شماره 9  "ملانوما مولکولار تومور بورد" ASCO توصیه می شود.

اظهار نظر شما:

پس از دریافت اظهار نظرها و پیگیری شرایط بیمار، متن فوق تکمیل خواهد شد.

منابع

1 Richard D Carvajal, Omid Hamid, Charlotte Ariyan, Section Editors: Michael B Atkins, Russell S Berman, Deputy Editor: Michael E Ross, Mucosal melanoma.  Literature review current through: Apr 2017. | This topic last updated: Mar 22, 2017. https://www.uptodate.com/contents/mucosal-melanoma

2- Cezary Cybulski, Safia Nazarali, and Steven A. Narod. Multiple primary cancers as a guide to heritability. Int. J. Cancer: 135, 1756–1763 (2014) VC 2014 UICC

3- Clara Curiel-Lewandrowski, Section Editors: Michael B Atkins, Hensin Tsao, Deputy Editor: Rosamaria Corona,: Risk factors for the development of melanoma.   Literature review current through: Apr 2017. | This topic last updated: Apr 06, 2017. https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-the-development-of-melanoma

4- Nilsson PJ, Ragnarsson-Olding BK. Importance of clear resection margins in anorectal malignant melanoma. Br J Surg 2010; 97:98.

5- Perez DR, Trakarnsanga A, Shia J, et al. Locoregional lymphadenectomy in the surgical management of anorectal melanoma. Ann Surg Oncol 2013; 20:2339.

6- Tchelebi L, Guirguis A, Ashamalla H. Rectal melanoma: epidemiology, prognosis, and role of adjuvant radiation therapy. J Cancer Res Clin Oncol 2016; 142:2569.

7- Kelly P, Zagars GK, Cormier JN, et al. Sphincter-sparing local excision and hypofractionated radiation therapy for anorectal melanoma: A 20-year experience. Cancer 2011; 117:4747.

8- Vikas S. Ostwal, Shailesh V. Shrikhande, Avanish Saklani, Supreeta Arya, and Mukta Ramadvar. Systemic Therapy in Anorectal Melanomas. Journal of Clinical Oncology. ASCO Reading Room 02.09.2017

9- ASCO University. Melanoma (January 2017): Molecular Oncology Tumor Board: https://connection.asco.org, Jan 11, 2017 2:00 PM

 



[1] Melanocytes

[2] Mucosal melanoma

[3] Optimal management

[4] Vulvovaginal

[5] Multifocal

[6] Stage

[7] Germline mutations in the CDKN2A (p16) gene predispose to cutaneous malignant melanoma (MM) and in the context

of the familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome (2)

[8] Rectal examination

[9] Rectal ultrasound

[10] PET imaging

[11]Distant metastases

[12]Poor prognosis

[13] Negative margin

[14] Sphincter-sparing excision

[15] دانشیار متخصص پزشکی هسته ای

[16]R0 resection

[17]Swedish National Cancer Registry

[18]Multivariate analysis

[19]Resection status

[20]Tumor stage

[21]MD Anderson Cancer Center






نام:  
ایمیل:  
نظر: