تومور بورد عمومی انستیتو کانسر- سال 1396

تاریخ طرح در تومور بورد: 24/1/1396 (دومین جلسه سال 96)

نویسنده مسئول: دکتر محمدعلی محققی

مسئول هماهنگی و پیگیری: دکتر زهرا صدیقی

اعضای تومور بورد، اظهار نظر کننده در این مورد: دکتر فرهاد سمیعی- دکتر علی زارع- دکتر شهریار شهریاران- دکتر رامش عمرانی پور- دکتر محمدرضا میر- دکتر صنمبر صدیقی- دکتر رمضانعلی شریفیان

موضوع: کارسینوم پستان در سه ماهه سوم بارداری[1]

انگلیسی:  Breast Cancer- Pregnancy- Gestational breast cancer - pregnancy-associated breast cancer

کلمات کلیدی: فارسی: سرطان پستان- حاملگی- سرطان پستان در حاملگی

اهداف آموزشی:

·         آشنائی با کارسینوم پستان، بیولوژی، سیر بالینی، تشخیص، درمان، عوارض و سایر موارد در حاملگی

·         بررسی های ضروری قبل از درمان کارسینوم پستان، در سه ماهه سوم بارداری

·         مناسب ترین روشهای درمانی کارسینوم پستان در سه ماهه سوم بارداری

معرفی اجمالی بیمار:

خانم 39 ساله ای در هفته 26 بارداری بعلت احسای  توده ای در پستان راست به درمانگاه جراحی مراجعه نموده است.  سابقه باروری وی بشرح زیر بوده است:

G = 3, P = 2, Ab. = 0, Liv. Child = 2, Gestational age = 27

وی سابقه دو زایمان طبیعی، و یک ا عمل جراحی برداشتن فیبروم رحمی داشته است. سابقه فامیلی منفی است.

در معاینه توده ای سفت با اندازه تقریبی 2 سانتی متر در ربع فوقانی خارجی لمس شده و غدد لنفاوی زیربغلی قابل لمس نبوده اند. سایر معاینات پستانها و معاینات عمومی با شرایط سه ماهه سوم بارداری انطباق داشته است.

در سونوگرافی پستانها:  توده ای هترواکو، نامنظم، سولید به ابعاد 2 x 2 سانتی متر در ربع فوقانی خارجی، متمایل به آرئول گزارش شده و غدد لنفاوی آگزیلا طیعی توصیف شده است.

بیوپسی سوزنی[2]: کارسینوم داکتال مهاجم[3] گزارش شده است.

ادامه معرفی بیمار:

بیمار از سلامت خود و جنین بشدت نگران است و بر خفظ پستان، حفظ جنین، حفظ شرایط شیردهی بعد از زایمان و نتیجه زیبائی قابل قبول اصرار دارد.   

سئوال از تومور بورد: 

1- با توجه به سن حاملگی (27 هفته)، و مشخصات ضایعه (T2 NX)، مناسب ترین درمان کدام است؟

2- چه بررسی های ضروری قبل از درمان توصیه می شود؟

3- تأثیر درمانها بر بارداری (مادر و جنین) و مناسب ترین زمان زایمان

مذاکرات تومور بورد:

کلیاتی در مورد کارسینوم پستان در بارداری:

تعریف سرطان پستان در بارداری:  تشخیص کارسینوم پستان در طول دوره بارداری، در نخستین سال بعد از زایمان، یا هر زمان در دوره شیردهی . اطلاعات محدودی در زمینه تشخیص، درمان و نتیجه سرطان پستان در حاملگی موجود است، بیشتر اطلاعات از گزارشات موردی[4] و سری گزارشات گذشته نگر[5] بدست آمده است.

در بانوان زیر 30 سال، تا 20% موارد سرطان پستان وابسته به حاملگی هستند، در حالی که  کمتر از 5% موارد سرطان پستان در بانوان زیر 50 سال، وابسته به حاملگی می باشند.  رخداد سرطان پستان در حاملگی نادر است و بروز آن 15 تا 35 مورد در هر 100000 حاملگی است. بعلت اینکه اغلب خانم ها حاملگی را به تأخیر می اندازند، بروز سرطان پستان وابسته به حاملگی در حال افزایش است.

سئوال: تأثیر حاملگی بر سرطان پستان چیست؟ موجب افزایش خطر بروز می شود یا کاهش؟

اگرچه بطور موقت و گذرا حاملگی خطر پیدایش سرطان پستان را می افزاید، در دراز مدت اثر محافظتی  نسبت به ابتلا به این بیماری خواهد داشت

سئوال: آیا استعداد ژنتیکی برای ابتلا به سرطان پستان در حاملگی وجود دارد؟

اطلاعات در این زمینه محدود است. در بین مبتلایان به سرطان پستان در حاملگی، خانم هائی که یک عامل مستعد کننده ژنتیکی برای ابتلا به سرطان پستان[6] دارند، احتمالاً بیشتر یافت می شوند. در زنانی که موتاسیون ژنتیکی در BRCA2 دارند (ولی موتاسیون در BRCA1 ندارند)، اثر محافظتی چندزائی[7] در پیشگیری از سرطان پستان ممکن است از بین رفته باشد.

سئوال: آیا اقدامات تشخیصی انجام شده در این بیمار (سونوگرافی پستانها و بیوپسی سوزنی) کافی است؟ در غیر اینصورت چه بررسیهای دیگری الزامی است و چگونه باید انجام شود که برای مادر و جنین خطر نداشته باشد؟

بعلت تغییرات فیزیولوژیک همراه با حاملگی و شیردهی، و تلاش برای پیشگیری از تابش اشعه به جنین، اثبات تشخیص و اقدامات مرحله بندی  در سرطان پستان مرتبط با حاملگی دشوارتر است. سونوگرافی و بیوپسی سوزنی، هر دو اقدامات صحیح و استانداردی بشمار می روند، اما برای مرحله بندی کافی نیستند. برای ارزیاب وضعیت پیشرفت موضعی و منطقه ای، انجام ماموگرافی (حداقل با نمای منفرد [8]MLO) با حفاظت کامل جنین میسر است و برای این بیمار هم توصیه می شود و مخاطره ای متوجه بیمار و جنین نمی نماید و مرحله بندی کلینیکی را میسر می کند. در اینصورت بسیاری از  ملاحظات مرحله بندی شبیه شرایط غیرحاملگی تأمین می شود. سایر ملاحظات بشرح زیر خواهند بود: 

اثرات حاملگی بر تومور اولیه:

خانم های حامله یا شیرده، مشابه خانمهای غیر حامله با توده یا ضخیم شدگی در پستان مراجعه می کنند. تغییرات فیزیولوژیک پستان (پرخونی و هیپرتروفی)، معاینه فیزیکی را  پر چالش، تفسیر یافته ها را دشوار و کاربرد ماموگرافی را محدود می سازد. در نتیجه تأخیر تشخیصی دو ماهه یا طولانی تر در خانمهای مبتلا به سرطان پستان حاملگی رایج است. این تأخیر تأثیر معکوسی در نتایج درمانی خواهد داشت، چه حتی یک ماه تأخیر در تشخیص خطر گرفتاری غدد لنفاوی را 1 تا 2 درصد می افزاید.

سئوال: آیا نوزاد یا شیرخوار از نوشیدن شیر از پستان مبتلا به کارسینوم مخفی، امتناع می کند؟ و این امتناع می تواند به تشخیص زودرس کمک کند؟

  ندرتاً ممکن است این پدیده رخ دهد و این رخداد به " milk rejection sign "  مشهور است.

سئوال: آیا توده در پستان حامله، عامل خطر بشمار می رود؟

  ضریب ظن به سرطان[9] در خانم حامله دارای توده در پستان باید بالاتر باشد. چنانچه توده پستانی در دوره حاملگی بیش از دو هفته باقی باشد، بایر مورد بررسی قرار گیرد، اگرچه اغلب (80%) بیوپسی های انجام شده در زنان باردار خوش خیم خواهند بود.

سئوال: تشخیص های افتراقی توده پستانی در حاملگی کدامند؟

مهمترین تشخیص افتراقی سرطان اپیتلیالی پستان است و  سایر تشخیص های احتمالی عبارتند از آدنوم شیردهی[10]، فیبروآدنوم، کیست، هیپرپلازی لوبولار، کیست احتباسی شیری (گالاکتوسل)، آبسه، لیپوم، هامارتوم ، و ندرتاً لوسمی، لنفوم، تومور فیلوئید، سارکوم، نوروما، یا توبرکولوز

ب: ملاحظات بررسی های رادیولوژیک سیستمی مورد نیاز در سرطان پستان در حاملگی:

مانند شرایط غیر حاملگی، در بیماری پیشرفته موضعی[11] (مرحله III یا IV )  و / یا نشانه های مظنون انتشار سیستمیک، بررسی کامل رایولوژیک مرحله بندی[12] باید انجام شود.

در بیمارانی که بدون علامت هستند یا از نظر بالینی غدد لنفاوی آنها منفی است، مانند بیمار معرفی شده حاضر، و در گروه سرطان پستان مراحل اولیه[13] طبقه بندی می شوند، به بررسی های رادیولوژیک سیستمیک (ریه ها، کبد، استخوان و مغز) نیاز نخواهند داشت، چون احتمال متاستازهای غیرمنتظره در این اعضاء بسیار پائین است.

سئوال: در بیماران حامله مبتلا به سرطان پستان پیشرفته موضعی مرحله بندی کامل رادیولوژیک چه ملاحظاتی دارد، بعبارتی چه تفاوتهای با شرایط غیر حاملگی دارد؟

·رادیوگرافی قفسه صدری برای ارزیابی متاستاز ریوی، با حفاظت مناسب از جنین[14] می تواند انجام شود

اولتراسونوگرافی شکم، برای ارزیابی متاستاز کبدی در خانم باردار بدون خطر است، اما مشخصاً نسبت به سی تی اسکن و ام آر آی از حساسیت کمتری برخوردار است

·         اسکن هسته ای استخوان، برای ارزیابی متاستاز استخوانی، طبق بعضی گزارشات با رعایت شرایطی مجاز است[15]. اسکن استخوانی با دوز پائین، هیدراسیون کامل و کافی مادر، تخلیه مکرر مثانه یا تعبیه سوند فولی در زمره این شرایط است. اشعه وارده به جنین به 0.08 rad  کاهش می یابد ( در مقایسه با اسکن معمولی استخوان  با 0.19 rad )

·         ام آر آی مغز، حساس ترین شیوه بررسی مغز برای ارزیابی متاستازهای احتمالی است. تزریق ماده حاجب بدلیل احتمال اثرات نامطلوب بر جنین ممنوع است.

سئوال: اگر بررسی سایر احشاء شکمی، غیر از کبد، در خانم حامله مبتلا به سرطان پستان ضروری باشد، چه روش تصویربرداری توصیه میشود؟

در حاملگی سی تی اسکن شکم و لگن ممنوع است. در مواردی که بررسی سایر احشاء ضروری و اجتناب ناپذیر باشد (و سونوگرافی کمکی ننماید)، ام آر آی بدون تزریق ماده حاجب ترجیح دارد. این بررسی نیز در سه ماهه اول حاملگی توصیه نمی شود.

تفسیر آسیب شناسی:

در حاملگی، بعد از زایمان و در دوره شیردهی، هر توده مظنون در پستان باید مورد بیوپسی قرار گیرد. در حاملگی بیوپسی سوزنی، بیوپسی انسیزیونال، و بیوپسی اکسیزیونال، بصورتی نسبتاً ایمن می تواند انجام شود .  بیوپسی سوزنی (Core needle biopsy)، ترجیحاً با آنستزی موضعی، روش انتخابی است. در بیمار معرفی شده نیز این توصیه مراعات شده است.

سئوال: آیا FNA نیز می تواند انجام شود؟ چقدر دقت دارد؟

در مورد ضایعات اولیه پستان، FNA روش ترجیحی نیست، اما اگر اصول انجام بیوپسی، تهیه نمونه های مناسب و سایر شرایط رعایت شود ، سیتوپاتولوژیست ورزیده می تواند با رنگ آمیزی های مناسب با دقت بالا نتایج را تفسیر و به تشخیص کمک نماید. اما در مورد ارزیابی غدد لنفاوی FNA کاربرد بیشتری دارد. همه مناطق مظنون لنفاوی با هدایت سونوگرافی باید مورد FNA قرار گرفته و از نظر سیتولوژی بررسی شوند.

سئوال: ضایعه این بیمار پیشرفته محسوب نمی شود، چه درمانی برای ضایعه اولیه  این بیمار توصیه می نمائید؟

بطور کلی خانم حامله مبتلا به سرطان پستان باید بر اساس اصول و دستورالعملهای موجود برای خانم های غیر حامله مبتلا به سرطان پستان، درمان شوند، البته با تغییراتی در جهت محافظت از جنین. 

در این بیمار هدف درمانی Curative (علاج قطعی ) است. به همین دلیل درمان نباید به تأخیر انداخته شود. رضایت آگاهانه برای انتخاب روش مناسب درمانی از اهمیت فراوان برخوردار است.

سئوال: آیا ختم حاملگی برای شروع درمان سرطان پستان ضروری است؟

در بعضی شرایط، بویژه در سه ماهه اول حاملگی ممکن است لازم شود. در بسیاری موارد خاصه در سه ماهه سوم نیازی به ختم حاملگی نیست. ثابت نشده که ختم حاملگی بر نتایج درمانی سرطان پستان اثرات مثبت داشته باشد.

سئوال: آیا در زمان عمل جراحی با استفاده از روش بیوپسی غده لنفاوی پیش قراول[16]، می توان استفاده نمود؟ آیا برای مادر و جنین خطر ندارد؟

ایمنی و سودمندی (درجه تأثیر) روش بیوپسی غده لنفاوی پیش قراول در حاملگی مورد تردید است و توصیه نمی شود

سئوال: درمان جراحی مناسب برای این بیمار (حاملگی 27 هفته- ضایعه 3 سانتی متر-اندازه پستان مناسب) چیست؟

دقیقاً مشابه شرایط غیر حاملگی باید درمان شود. این وضعیت برای حفظ پستان با رعایت کامل اصول جراحی انکولوژی مناسب است و برای ضایعه اولیه این بیمار نیز توصیه می شود. در صورت امکان در زمان عمل از سالم بودن حاشیه ها با همکاری پاتولوژیست اطمینان حاصل شود.

سئوال: در مورد غدد لنفاوی در این بیمار چگونه تصمیم گیری می شود (غدد لنفاوی در بررسی های انجام شده منفی هستند).

مرحله بندی آگزیلا و دیسکسیون آن در صورت نیاز، از اجزای مهم درمان سرطان پستان می باشد. از آنجا که کاربرد روش بیوپسی غده لنفاوی پیش قراول توصیه نمی شود، دیسکسیون ناحیه لنفاوی آگزیلا باید انجام شود ، چه دیسکسیون لنفاوی آگزیلا روش استاندارد درمانی در سرطان پستان وابسته به حاملگی است.

سئوال: آیا ماستکتومی در این بیمار از نظر نتایج نهائی، نسبت به حفظ پستان ترجیح ندارد؟

اگر با تمهیداتی امکان انجام بهنگام و طبق دستورالعمل استاندارد رادیوتراپی و شیمی درمانی فرهم باشد، ماستکتومی توصیه نمی شود، در غیر اینصورت باید حتی در مراحل I  و  II به بیمار پیشنهاد شود. در سه ماهه اول و دوم که فاصله زمانی تا زایمان طولانی است و امکان تأخیر درمانهای فوق فراهم نیست، احتمال دارد ماستکتومی نیاز به انجام رایوتراپی را  برطرف سازد. در بیمار معرفی شده، پس از درمان جراحی، طبق پروتکل برای انجام کموتراپی معرفی خواهد شد. این درمان نسبتاً طولانی است و طبق روال عادی نیز رادیوتراپی بیمار حتماً به بعد از زایمان موکول خواهد شد. براساس گفته های فوق در این بیمار ماستکتومی نسبت به حفظ پستان ترجیح ندارد.

نتیجه گیری و توصیه در مورد این بیمار :

·         انجام ماموگرفی (single MLO) با حفاظت کامل سایر مناطق بدن بویژه شکم و لگن

·         جراحی با روش حفظ پستان و دیسکسون منطقه لنفاوی آگزیلا

·         کموتراپی مناسب برای سه ماهه سوم بارداری که حداقل عوارض را بر مادر و جنین داشته باشد

·         زایمان طبیعی در مناسب ترین زمان

·         شیردهی بعد از زایمان

·         سایر درمانها، شامل رادیوتراپی و ایمونوتراپی، براساس مرحله بندی دقیق پاتولوژی و مشخصات ایمونوهیستوشیمی تومور

 

منابع

1- Gestational breast cancer: Epidemiology and diagnosis

Jennifer K Litton, Section Editors: Harold Burstein, Charles J Lockwood, Deputy Editor: Sadhna R Vora,  Gestational breast cancer: Epidemiology and diagnosis. Literature review current through: Mar 2017. https://www.uptodate.com

 

  Gestational breast cancer: Treatment

2- Jennifer K Litton,  Section Editors: Harold Burstein, Charles J Lockwood, Deputy Editor: Sadhna R Vora,  Gestational breast cancer: Treatment Gestational breast cancer: Treatment. Literature review current through: Mar 2017. . https://www.uptodate.com

 

3- Breast biopsy

Bonnie N Joe, Laura J Esserman, Section Editor: Anees B Chagpar, Deputy Editor: Wenliang Chen, : Breast biopsy. UPTODATE,  Literature review current through: Mar 2017. https://www.uptodate.com

مطالعه منبع زیر توصیه می شود:

Flora Zagouri, Constantine Dimitrakakis, Spyridon Marinopoulos, Alexandra Tsigginou, Meletios-Athanassios Dimopoulos : Cancer in pregnancy: disentangling treatment modalities. ESMO Open 2016;1: Downloaded from http://esmoopen.bmj.com  on April 19, 2017

 



[1]Gestational breast cancer  

[2]  Core needle biopsy

[3]  Invasive ductal carcinoma

[4]  Case reports

[5]  Retrospective case series  

[6]  A Genetic predisposition to breast cancer

[7]  Multiparity

[8]  Mediolateral-oblique‘, or MLO

[9]  The index of suspicion for cancer

[10]  Lactating adenoma

[11] Locally advanced stage disease

[12] Complete radiographic staging evaluation

[13] Early breast cancer

[14] Appropriate fetal shielding

[15] در سه ماهه اول بارداری توصیه نمی شود

[16]  Sentinel lymph node biopsy 




نام:  
ایمیل:  
نظر: