موضوع: مرکل سل کارسینوم پیشرفته باتوک در خانم 54 ساله.

Merkel Cell Carcinoma: An overview and report of an advanced case

اهداف آموزشی[1]:

·        ارائه روش اداره اولیه مبتنی بر شواهد[2] بیماران مبتلا به Merkel cell carcinoma

·        آشنائی با روش اداره چند تخصصی[3] Merkel cell carcinoma

·        آشنائی با یافته های جدید در مورد بیولوژی، تشخیص و درمان Merkel cell carcinoma

·        آشنائی با نحوه کنترل مراحل پیشرفته بیماری و اقدامات طب تسکینی

معرفی بیمار: (شرح حال و معاینه در اولین مراجعه)

خانم 54 ساله ای به علت توده حجیم و خونریزی دهنده ناحیه باتوک راست، اولین بار دو ماه قبل، مراجعه نموده. از یک سال قبل از مراجعه توده ای در این ناحیه ایجاد و تدریجاً رشد نموده ولی بیمار به آن توجهی نکرده و علیرغم رشد محسوس آن از مراجعه درمانی امتناع نموده است. در یک ماه اخیر توده فوق که بسیار حجیم شده بود، سطح آن زخمی و خونریزی نموده و تکرار خونریزی بیمار را مجبور به مراجعه نموده.

در معاینه توده حجیم در حدود 20 × 20 سانتی متری، با سطح نکروتیک و زخمی، و دردناک در ناحیه باتوک راست تا نزدیک آنوس امتداد دارد. در معاینه رکتال، مخاط سالم است ولی ضایعه در مجاورت روده لمس می شود. سایر معاینات طبیعی است. بیوپسی از ضایعه انجام ، در بررسی های هیستوپاتولوژیک و ایمونوهیستوشیمی مرکل سل کارسینوم : Merkel Cell Carcinoma))  گزارش شده است.  

سئوالات از تومور بورد:

1- چه بررسی هائی برای ارزیابی ماهیت بیماری، میزان انتشار موضعی- منطقه ای و احتمال دوردست لازم است؟

2- با توجه به سیر بیماری، مرحله فعلی پیشرفته موضعی بیماری، حال عمومی و ظرفیت کاری خوب بیمار[4]، ترس بیمار از اقدامات درمانی، گرایش بیمار به حفظ اسفنگتر آنال، چه روش/روشهای درمانی پیشنهاد می گردد؟

3- پیش آگهی این مورد پیشرفته و غفلت شده چیست؟

4- اگر بیمار درمانهای وسیع را نپذیرد و بویژه از جراحی وسیع با برداشتن اسفنگتر آنال مخالف کند، چه راه حلی پیشنهاد می شود؟

تومورهای نوروآندوکرینی[5] انواع مختلف دارند. Merkel cell cancer پوست، که با واژگان "کارسینوم نوروآندوکرینی پوست" نیز شناخته میشود، سرطانی نادر و بسیار مهاجم[6] است. خاستگاه تومور سلولهای مرکل اپیدرم  است که بنوبه خود از neurocrest مشتق شده اند( سلولهای تولید کننده هورمون در زیر جلد و فولیکولهای مو ). بیشتر در منطقه سر و گردن یافت میشود. ضایعات مراحل اولیه بیماری معمولاً بدون علامت هستند و بصورت ندول سفت براق غیرحساس، آبی-قرمز[7] که بسرعت در حال رشد است، خودنمائی می کند.

توضیح کلی در مورد MCC  و خاستگاه آن:

MCC پوست یک تومور پوستی بدخیم مهاجم و نادر است که عمدتاً افراد کهنسال دارای پوست نازک و شکننده را مبتلا می سازد و ظرفیت عود موضعی و تهاجم به غدد لنفاوی منطقه ای را دارا است. به اسامی دیگری نظیر :

·        Neuroendocrine or primary small cell carcinoma of the skin,

·        Trabecular cell carcinoma,

·        APUDoma of the skin, and

·        Anaplastic cancer of the skin

نیز مشهور است. خاستگاه تومور سلولهای مرکل اپیدرم  است که بنوبه خود از neurocrest مشتق شده اند.

عوامل خطر ابتلا به MCC :

آیا عوامل خطر ابتلا به MCC از عوامل خطر ابتلا به سایر تومورهای پوستی متفاوت هستند؟        MCC اغلب در افراد دارای پوست نازک[8] بروز می کند. یک مطالعه جامع در بانک اطلاعاتی SEER بین سالهای 1973 تا 2006، نشان داد که در 95% موارد سفیدپوستان مبتلا شدند (2). بطور مشخص MCC در افراد مسن مشاهده می شود و میانه سنی در زنان 76 سال و در مردان 74 سال است. در افراد جوانتر در زمینه های نقص ایمنی[9]، خاصه در گیرندگان اعضای پیوندی، افراد آلوده به ویروس HIV، ومبتلایان به B-cell malignancies، این تومور امکان بروز دارد (3-5). دریافت کنندگان اعضای پیوندی 24 برابر نسبت به بیماران باکفایت ایمنی، شانس ابتلا به MCC دارند (4). بالاترین بروز 10 یا بیش از 10 سال بعد از پیوند رخ می دهد. دریافت کنندگان داروهای mTOR inhibitors and azathioprine or cyclosporine ، خطر ابتلای بیشتری به MCC دارند. در بیماران مبتلا به سایر بدخیمی ها خطر ابتلا به MCC افزایش قابل ملاحظه ای دارد (6-7). همچنین طی یکسال اول بعد از تشخیص، بیماران مبتلا به MCC، خطر ابتلای قابل توجه به بدخیمی دوم در غدد بزاقی و مجاری صفراوی و همینطور لنفوم غیر هوچکینی[10] دارند.

تشخیص آسیب شناسی

مانند سایر تومورهای پوستی، معتبرترین شیوه تشخیص هیستوپاتولوژی است. MCC در ردیف تومورهای بدتمایز یافته[11] پوستی است. برای افتراق آن از سایر ضایعات ، هم بررسی های هیستوپاتولوژیک و هم رنگ آمیزیهای  ایمونوهیستوشیمی[12] ضرورت دارد. بصورت معمول MCC با یک توده درمال تظاهر می کند که به زیر جلد گسترش می یابد. پوست ناحیه مبتلا بندرت زخمی است.

تومور MCC هسته های بزرگ بازوفیل دارد، هستک ها نامعلوم و مبهم و سیستوپلاسم ناچیز است. سه نوع اصلی هیستولوژیک دارد. سلولهای تومورال MCC، نظیر سلولهای مرکل طبیعی، گرانولهای پارا نوکلئار نوروسکرتری دارد (8). سایر مشخصات آسیب شناسی بشرح زیر است:

·        تومورهای جلدی یا زیر جلدی با سلولهای تومورال گرد و مونوتونوس[13] و ارتشاح وسیع زیرجلد

·        ممکن است نمای ترابکولار[14] موضعی داشته باشند

·        سلولهای حاشیه سیتوپلاسمی اندک و ائوزینوفیلیک ، هسته های گرد و وزیولار با کروماتین گرانولار ظریف و ابری[15] و هستک های متعدد  دارند

·        همچنین هسته های آپوپتیک و اشکال میتوتیک فراوان  دارند

·        ممکن است استرومای واسکولار با سلولهای آندوتلیالی فربه[16] داشته باشند

·        اپیدرم معمولاً سالم است

·        ندرتاً مناطقی شبیه  لیومیوسارکوم یا فیبروگزانتوما موجود است

http://www.pathologyoutlines.com/caseofweek/case304.htm  (برای توضیحات بیشتر به این منبع مراجعه فرمائید.) 

ادامه بحث آسیب شناسی:

·        تومورهای جلدی یا زیر جلدی با سلولهای تومورال گرد و مونوتونوس[17] و ارتشاح وسیع زیرجلد

·        ممکن است نمای ترابکولار[18] موضعی داشته باشند

·        سلولهای حاشیه سیتوپلاسمی اندک و ائوزینوفیلیک ، هسته های گرد و وزیولار با کروماتین گرانولار ظریف و ابری[19] و هستک های متعدد  دارند

·        همچنین هسته های آپوپتیک و اشکال میتوتیک فراوان  دارند

·        ممکن است استرومای واسکولار با سلولهای آندوتلیالی فربه[20] داشته باشند

·        اپیدرم معمولاً سالم است

·        ندرتاً مناطقی شبیه  لیومیوسارکوم یا فیبروگزانتوما موجود است

Positive Stains در ایمونوهیستوشیمی :

·         Low molecular weight keratin, CK20 (perinuclear dot like staining), EMA, neurofilament, neuron-specific enolase, CD56[21] , Variable chromogranin, synaptophysin and CD117

 

 تومور MCC یک تومور نادر پوستی با رفتار تهاجمی[22] است. از نظر بالینی معمولاً بصورت یک ندول پوستی قرمز گیلاسی با رشد سریع در ساق یا صورت افراد مسن تظاهر می کند. در درماتولوژی زمینه قرمز رنگ درختی دارد ولی این اشعابات در عروق متمرکز نیست. تشخیص نهائی با آسیب شناسی است (8).

stainings.

پیگیری بیمار:

بعد از عمل در تاریخ آبان ماه 94 دچار DVT شده و علیرغم درمان به کما رفته و فوت شده است.

منابع:

1- Lisa M. Block, Young M. Jee, Mustafa K. Baskaya, Michael L. Bentz, and Samuel O. Poore. Denying the Obvious: Four Extreme Cases of Neglected Tumors . Plast Reconstr Surg Glob Open 2015;3:e571

2. Albores-Saavedra J, Batich K, Chable-Montero F, et al. Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3870 cases: a population based study. J Cutan Pathol 2010; 37:20.

3. Clarke CA, Robbins HA, Tatalovich Z, et al. Risk of merkel cell carcinoma after solid organ transplantation. J Natl Cancer Inst 2015; 107.

4. Tadmor T, Aviv A, Polliack A. Merkel cell carcinoma, chronic lymphocytic leukemia and other lymphoproliferative disorders: an old bond with possible new viral ties. Ann Oncol 2011; 22:250.

5. Manganoni MA, Farisoglio C, Tucci G, et al. Merkel cell carcinoma and HIV infection: a case report and review of the literature. AIDS Patient Care STDS 2007; 21:447.

6. Heath M, Jaimes N, Lemos B, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. J Am Acad Dermatol 2008; 58:375.

7. Kaae J, Hansen AV, Biggar RJ, et al. Merkel cell carcinoma: incidence, mortality, and risk of other cancers. J Natl Cancer Inst 2010; 102:793.

8-Letter to the editor: Merkel cell carcinoma: morphologic aspects on reflectance confocal microscopy. JADVE[23], 2017

 



[1] Learning Objectives

[2] Evidence-based

[3] Multi-modality contributions

[4]Performance status

[5] Neuroendocrine tumors

[6] Highly aggressive

[7] Bluish-red

[8] Light skin

[9] Immunosuppressed subjects

[10]SIR 11.6, 7.2, and 2.6, respectively

[11]Poorly differentiated

[12]Immunohistochemical stains

[13]  Monotonous round tumor cells

[14] Focal trabecular pattern

[15]  Finely granular and dusty chromatin

[16]  Plump endothelial cells

[17]  Monotonous round tumor cells

[18] Focal trabecular pattern

[19]  Finely granular and dusty chromatin

[20]  Plump endothelial cells

[22]Aggressive behaviour

[23] European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV)





نام:  
ایمیل:  
نظر: